——基于山东省45家养老机构的调查分析

　　崔树义 田杨

　　【内容提要】机构养老是中国养老体系的重要补充。以2016年山东省养老机构调查数据为例，对养老机构发展过程中呈现的增速快但床位空置率高、无证经营制约民办机构发展、医养结合资源整合难、地区间发展不均衡、护理员队伍水平低以及政策落实难等突出问题进行剖析，提出破解养老机构发展瓶颈需从机构自身的内生性因素和体现发展环境的外生性因素同时入手。

　　与居家和社区养老相比，养老机构能够为老年人尤其是生活自理能力受限的老年人提供更为系统和专业的照护服务，因此在发达国家养老服务体系中占有重要位置。在目前中国由居家、社区、机构养老构成的整个养老服务体系中，虽然就所占比例而言，机构养老是补充，但从其所起的作用来看，特别是在为老年人提供长期照护服务方面，机构养老则是重要的支撑。随着中国人口老龄化进程的加快和养老问题的日渐凸显，养老机构在社会化养老中发挥的作用日益受到重视，养老机构建设成为政府大力发展老龄事业和产业的重要内容和目标。乐观的老年人机构养老需求判断以及政府“积极应对人口老龄化”导向带来的政策利好，引发了全国的养老机构建设热潮。但在看似繁荣的养老机构发展背后，是学者和从业者们对其健康、可持续发展的忧虑——在缺乏对老年人机构养老需求进行科学评估的前提下，片面地将指标化、形式化的养老机构数量和床位的增加等同于养老机构发展。有鉴于此，必须对养老机构建设过程中错综复杂的实质性问题进行一些“冷思考”（吴玉韶，2014；黄俊辉等，2014）。

　　一、研究背景在我国，养老机构按经营性质大致可分为公办公营、公办机构委托社会力量运营的公建民营（或是公办民营）以及社会力量直接运营的民办民营三种。学者们一致认为，当前公办和民办养老机构之间存在不公平竞争和不均衡发展，三种运营方式也面临各自的发展困境。公办养老机构由于定位偏差，建设和运营中存在设施奢华、选择性收住、“一床难求”等“资源短缺”问题（陈友华等，2017）。公建民营作为公办养老机构改革的主要方式，虽然开展时间和机构数量都较为有限，但在推进过程中已出现功能和目标偏离、资产安全隐患、经营风险预判不足等问题（董红亚，2016）。与公办养老机构相比，民营机构面临政策支持力度弱以及扶持政策“口惠而实不至”等困境，自我发展能力弱，良性运行困难（穆光宗，2012；陈雷，2016）。同时，部分养老机构投资者政策套利，严重偏离了扶持政策最终服务于老年人养老需求的目的。

　　综合来看，养老机构发展中存在的主要问题有政策体系不完善、养老机构自身发展能力不足、老年人有效需求不足等（吴玉韶等，2015）。这具体表现在政府的扶持和优惠政策难落实、机构人力资源缺乏以及消费群体受限等几个方面。全国每年都出台大量鼓励养老服务业发展的政策措施，但大多未得到严格的执行（陈友华等，2016）。一方面，养老机构扶持政策多为原则性宏观性指导，缺乏实施细则，一定程度上影响了政策本身的效力；另一方面，发展养老服务业涉及到诸多利益部门，不同部门政策之间缺乏有效的衔接、互动、协调机制，甚至有时互为前置条件，碎片化倾向影响了政策的有效实施（黄闯，2016）。因此需要明晰优惠扶持政策的维度方向和监管职责（陈雷，2016）。养老机构专业化人才匮乏尤其是护理人员缺乏成为直接制约机构发展的决定性因素。护理人员总量不足且周转率高、专业化不足、男性护理员少等成为养老机构共同面临的头疼问题（李翌萱，2009；穆光宗，2012）。此外，老年人对养老机构的认知程度和消费能力总体较低，影响了老年人对机构养老的接受程度（王莉莉，2014；陈雷，2016）。学者们大多认为，应改进当前政府对养老机构的补贴政策，从“补供方”转向“补需方”，以优化养老资源配置，提高资源的利用效率（张翔、林腾，2012；乐章、刘轶峰，2016）。

　　养老机构发展遭遇瓶颈是一个普遍的现象，但全国各地区经济、文化水平发展不均衡，在人口背景、发展环境、政府政策、服务资源、养老观念等方面存在较大差异。因此，在定位养老机构发展瓶颈及探寻破解之道时既要有普遍适用的对策，也要因地制宜，具体分析。山东省早在1994年就步入老龄化社会，2016年底，全省60岁及以上人口已超过2000万，占总人口的20.68%，老年人口总数位居全国之首。2015年底，山东省各类养老服务机构床位数60.5万张，每千名60岁以上老人拥有养老床位32张，超额完成“十二五”末“各类养老床位总量达到57.7万张，每千名老年人拥有养老床位数达到30张”的目标，在全国处于先进水平。可以说，山东养老机构的发展经验，对全国具有较大的参考价值。在对山东养老机构发展的研究方面，苗枫林（2001）较早提出在挖掘家庭养老发展潜力的同时，应重视机构养老等社会养老方式。孙艳艳、王炜（2004）通过对两个民办养老机构的比较研究，探讨了民办养老机构可持续发展的方式和未来方向。王洪娜（2011）利用2008年的调查数据，对山东农村老人入住养老机构意愿与需求的影响因素进行了分析。但是，相比山东省严峻的人口老龄化态势和方兴未艾的养老机构建设状况，有关山东养老机构发展的研究略显单薄。此外，由于时间间隔大，上述研究未能反映近年来国家对养老机构扶持政策的影响和当前养老机构的发展状况。

　　为深入了解和剖析当前制约养老机构发展的问题，探索破解之道，山东社会科学院人口学研究所联合山东省老年产业协会，于2016年8-10月对山东省17地市的45家养老机构进行了实地调研和数据采集。本文即以此次调查结果为基础进行说明分析，希望能抛砖引玉，在推动山东养老服务发展的同时，为全国养老机构的发展和研究提供一定的借鉴。

　　二、山东省养老机构发展状况及存在的问题此次山东省养老机构调查采取发放养老机构调查问卷、召开座谈会、收集相关材料、访谈入住老人等形式。调查的45家养老机构中，东、中、西部分别为13家、12家、20家；公办、公建民营、民办机构分别为1家、11家、33家；市级行政区养老机构32家，县级行政区养老机构13家，调研结果基本可代表山东省养老机构目前的发展状况。

　　（一）发展状况

　　表1和表2是本次山东省养老机构调查结果的部分数据。

　　表1 山东省养老机构调查内容（部分）的描述性统计　　

表2山东省养老机构调查内容（部分）的描述性统计　　

　　整体来看，山东省养老机构发展状况具有以下特点。

　　1.养老机构发展迅速、规模可观，但床位空置率高

　　从表1中可以看出，46.7%的养老机构为近3年内建立。2013-2015年，山东省政府每年安排不少于10亿元的专项资金和5000多亩的养老项目用地指标。2013年，山东省各类养老服务机构床位44万张，到2015年底已发展到60余万张，每年新增床位8万余张，发展迅速。养老机构平均投资金额接近8500万，面积2.54万平方米，平均床位数接近500张，护理床位数接近200张，规模较为可观。尽管如此，还有接近1/3的养老机构表示有扩建计划。但是，相比规模可观的机构和床位数量，床位利用率却整体偏低。45家养老机构平均在住老年人147人，平均入住率仅为46.74%，有的机构甚至不到只有610%，床位空置率严重。

　　2.民办养老机构运营艰难

　　随着政府对社会资本兴办养老服务业的扶持、引导以及公办养老机构转制的推进，民办和公建民营养老机构具有巨大的发展潜力。但就目前来看，公办养老机构的建设、运营、人员经费全部来自财政拨款，硬件设施好，社会认可度和老年人入住率高，甚至出现排队等候床位的状况；公建民营机构由于沾了“公”字，硬件设施相对较好，认可度也相对较高；而完全民办机构，则经费自筹，自负盈亏，生存和发展压力大，多数运营困难。民办养老机构中，自称盈亏平衡的占16%，略有盈余的占19%，处于亏损状态的达到65%。养老机构投资大，资金回转周期长，而民办养老机构普遍床位闲置率高，后续资金投入难以保障，可持续发展风险大。政府虽然在用地、融资、建设、运营等方面出台了扶持和优惠政策，但调查发现，民办养老机构在政策享受方面面临诸多困难。一是贷款融资难， 45家养老机构中，只有一家享受到国家贴息贷款。二是政府提供的建设补助和运营补助虽数额有限，毕竟对民办机构起到雪中送炭的作用。然而有46.9%的民办养老机构无法享受到政府的全额补贴。有的是因为未能取得养老许可证无法领取运营补贴，有的则是区县级财政困难，资金无法及时到位。三是养老机构经营风险大，如果有老人出现意外，会给机构带来沉重负担。此外，调查发现，养老机构都能或多或少地获得一定的社会支持，如钱物捐助，义工、志愿者服务、学生和文艺团体义务演出等。但比较而言，公办机构和知名度高、位于市区的民办机构容易得到更多的社会支持。

　　3.医养结合意向强烈，实质性资源整合难

　　从2013年的《关于加快养老服务业的若干意见》到2016年的《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，以及期间国家出台的若干意见和规划，都提出要“推进医疗卫生和养老服务相结合”。山东省也加强了对医养结合式养老服务机构的扶持力度，省级财政补助比普通养老机构每张床位平均多1100元。在鼓励发展“医养结合”模式的政策引导下，八成以上的养老机构希望发展成为“医养结合型”机构。对养老机构入住老人的调查显示，医疗服务对老年人入住选择影响较大。如果养老机构与正规医疗机构建立合作关系并且解决医保问题，会大大提高老年人选择入住的比例。可以说，养老机构是否可以提供及时、便利的医疗服务会直接影响到机构的进一步发展。但按着目前政策，只有达到500张床位的养老机构，才能内设诊室和卫生院，享受医保定点，而500张床位以上的养老机构屈指可数，致使绝大多数机构享受不到医保定点报销待遇。此外，“医”和“养”由卫生和民政部门分属管理，由于部门之间的独立性、专业性，在具体操作过程中，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合，一定程度上制约了医养结合型养老机构的发展。调查显示，山东省养老机构中具有医养结合功能的占68%。其中，13%的机构与附近的医疗机构有合作关系，15%的内设了医务室，40%机构自身设有医院或护理院。鉴于养老机构开设护理院、医疗机构的门槛高，半数以上的机构是在原有医疗机构的基础上增设了养老服务功能。而其原有医疗机构为眼科医院、骨科医院、疼痛科医院等各种专科医院，没有专业的老年护理或老年病医院。国家鼓励医养结合模式的初衷，是通过两种资源的整合提高资源利用效率，是倡导医疗机构和养老机构联营、协作，而不单单是扩建机构，让医疗资源都参与到养老服务业中来分一杯羹。当前盲目发展“全面型”机构的做法，容易造成养老机构和医疗机构的重复建设和资源浪费。

　　4.山东省东、中、西部地区养老服务水平发展不均衡

　　和全国一样，山东省东、中、西部在经济文化发展方面差异明显。如表3所示，山东东部地区在机构规模、护理人员状况、收费价位、老人入住情况、经营状况、享受政府补助、购买保险比率、医养结合发展等多个方面，均明显超过中西部地区水平，发展态势相对较好。究其原因，首先，东部地区经济发达，市级层面的财政支持较为可观。以2016年每张新建养老床位的建设补助为例，东部的青岛为12000元，中部的济南市平均在4000元左右，西部的菏泽市2016年刚刚涨到2000元。其次，东部地区养老机构借助其地理和气候优势，在发展“候鸟式”养老方面较为有利。在东部地区调查期间，每个城市的养老机构都有从外省赶来短期入住的老年人，上海老人主要是夏季过来避暑，他们觉得山东的养老机构收费便宜；东北的老人则主要是冬季过来避寒，他们认为山东的气候合适。还有，社会需求较大。老人入住养老机构的根本原因一是子女少，二是子女没有时间和精力在家中照护赡养。山东省东部地区由于贯彻计划生育政策较为彻底，老龄化程度高，目前60岁及以上老年人口占比均超过20%；独生子女家庭多，家庭赡养压力大，对机构养老的潜在需求相对较高。

　　表3山东省养老机构东、中、西部状况比较　　

　　（二）存在的问题

　　1. 护理员队伍整体水平不高

　　养老服务业的特性决定了养老机构发展过程中护理员具有至关重要的作用。山东省设立了“养老服务人才培养省级专项资金补助”，省民政厅通过政府购买服务的方式，定期开展管理层和护理员培训。此次调查的45家养老机构中，90%的机构参加过运营管理培训和养老护理员资格培训，护理员资格证书持有率平均达到80.72%。但由于准入门槛低，护理员队伍专业化水平参差不齐，原来接受过正规或长期培训的人员屈指可数，绝大多数从业者都是经过短期培训后获得初级资格证书，且半数以上的机构无人持有高级证书。而且机构之间差异较大。例如，济南市一家台资养老机构，中、高级证持有率达到100%，11名护理人员中9名持有高级证书。资格证考取与受教育程度以及年龄有密切关系。济南市这家养老机构的护理人员半数以上为大专院校养老专业毕业的学生，大多为“90后”，不到30岁，有五险一金，月工资在4000元左右。相比之下，此次调查的45家养老机构护理员平均年龄为41岁，其中公办机构护理员年龄较小，为30岁；民办机构护理员平均年龄43岁，基本为周边的村民或是城镇下岗、退休人员。护理员工资平均为2653元。除公办养老机构和少数公建民营机构为护理员缴纳“五险一金”外，绝大多数民办机构没有缴纳住房公积金，缴纳五险或四险的机构只占35%，11%的机构不提供任何社会保障。对于护理员待遇普遍偏低的行业状况，许多机构经营者表示，这是由于机构入不敷出，经营压力大，而且护理员流动性较大。另一方面，护理员社会地位和待遇偏低、发展空间窄，又成为养老机构难以招聘到稳定、年轻护理员的重要原因。总体来看，养老机构人才队伍总量不足，稳定性差，专业护理和管理人员短缺。但调查同时发现，个别机构也出现人员闲置现象。这主要是因为机构老人入住率低，护理员已经招聘在位，如果根据当前运营情况辞退部分护理员又担心以后难以招聘，以致出现有的机构两名护理员轮流照顾一名老人的现象。

　　2. 无证经营限制民办养老机构发展

　　调查发现，36.4%的养老机构未能取得2014年之后由民政部门颁发的养老机构运营许可证，甚至有的地级市所有的民办养老机构全部属于无证经营。即便是公办养老机构，许多也属于无证经营。许多养老机构持有2014年以前核发的福利机构许可证，在提高消防验收标准后，基本都年审不合格。未能通过消防验收，是导致绝大多数养老机构无证经营的最直接原因，也是当前制约养老机构发展的最大瓶颈之一。消防设施改造投资大，要求严，许多民办机构表示当前已经运营困难，无力承担少则数十万多则上百万的消防整改费用。同时，消防验收要求的前置条件较多，如需要提供土地使用证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证等十几项证照。由于过去养老机构在土地利用、规划许可、建设等方面存在审批手续不齐全、不规范等历史遗留问题，大多非自身原因造成无法备齐相关文件证明。拿不到消防备案手续，不仅民政部门的民非证不予年审，不能获得政府的运营补贴，而且卫生证以及银行的一些手续也无法办理，医保定点报销无法落实，严重限制了民办养老机构的发展。

　　3. 政策扶持难落实与部分机构政策套利并存

　　按照有关政策规定，养老机构用电、用水、用暖、燃气、有线电视收费等执行居民价格，但一些民办养老机构租用的是村里的土地或是厂房和商业用房，这项政策就很难落实。调查显示，只有88.1%的养老机构完全享受到执行居民价格的优惠政策。另外，只有57.6%的养老机构享受到省级财政提供的一次性建设（改建）补助和三年运营补助。调查还发现，由于缺乏后期监管，政府前期的扶持政策一定程度上诱发了民办养老机构的道德风险。为了获取政府补贴，部分养老机构存在虚报床位数量等政策套利现象，也有个别机构以“养老”之名行房地产业之实，套取用地指标和财政补助。张翔、林腾（2012）也在对浙江省养老机构的研究中指出，部分民办养老机构投资者将获取财政补贴作为盈利手段。

　　4. 标准化和行业规范建设滞后

　　标准化建设是行业健康、有序发展的根本保障。养老服务业的良性发展离不开标准化为指导的行业规范。调查发现，山东省养老机构在标准化和行业规范方面还存在不足。以省级财政补助领取为例，2014年发布执行的山东省级补助标准是按照2011年国家建设部的养老服务标准执行的，但由于涉及到房屋建筑、消防、土地手续、房屋证明、小产权、违章建筑、房屋租赁、产权关系等诸多问题，济南市2013年没有一家养老机构能够达到省级补助标准。标准化既反映在硬件建设方面，也体现在护理服务等方面。老年人入住养老机构，需要对其生活能力进行评估，以便确定所需的护理等级并据此确定收费标准。这种评估本应由入住者和养老机构之外的第三方评估机构根据专业标准来进行。虽然2016年山东省已发布《关于开展老年人能力评估工作的实施意见》，目前所有的机构也都会对入住老人的健康和生活自理情况进行观察和评估，但参照标准不一。截止到2016年10月调查结束时，80%的养老机构自己制定标准进行评估。这也导致机构和入住老人家庭之间对判定结果经常难以达成共识，甚至产生矛盾，带来收费和看护方面的影响。究其原因，除了养老机构的标准化建设滞后，尚未能成为严格的行业规范外，也存在诸如老年产业协会等行业协会的自律约束和监督作用发挥不够等现象。

　　三、当前制约养老机构发展的瓶颈因素及破解

　　（一）内生性因素

　　内生性因素是根本动力，归根结底，不断提升养老机构自身发展能力才是实现机构可持续发展的有力保障。内生性因素主要体现在硬件和软件两个方面，即机构设施水平和服务质量，前者主要由机构运营者的财力决定，后者则主要取决于机构人员尤其是护理人员的技能水平和敬业精神。

　　1.资金-设施是基础

　　整体来看，养老服务业是一个高投入、高付出、高风险、低收益的行业。民办养老机构可细分为民办非营利性机构和营利性机构。现有的扶持政策主要针对非营利性养老机构。在这种政策导向下，为了获得政府提供的建设补助和运营补助等较为有限但又极为重要的财政支持，绝大多数民办养老机构选择登记为民办非企业单位性质的非营利性养老机构，包括一些开办高档型老年公寓的民办养老机构。民非性质决定了民办养老机构不以营利为目的，资产属于社会所有，不能分红，不能抵押贷款，不能股份合作，一定程度上制约了民办养老机构的发展。

　　发展养老服务业应该社会效益优先还是经济效益优先，是一个长期有争议的问题（李学斌，2009）。此次通过对45家养老机构的调查发现，只有先实现一定的经济效益，才能有条件谈社会效益。举一个调查中的例子，一家养老机构在其广告传单上有这样的话语：“家境贫困的自理老人可凭村委相关证明入住，每月只需缴纳生活费500元”。当笔者对此进行确认时，该机构负责人无奈地答道：“住着几位这样的老人呢，他们连500元也交不上，但现在由于消防改造欠下许多债，机构自身运营困难，无法再提供这样的优惠了”。

　　各地政府都不同程度地开展了五保等特困供养人员社会代养项目，对应由政府托底供养的老人，通过购买服务的方式，委托民办养老机构供养。对民办机构来说，虽然集中供养标准已提升到年人均4320元，但仍远远不能达到养老机构最低收费标准。调查发现，部分代养机构不仅将供养老人和社会老人分区域照顾，而且照顾水准也有较大差异；另只有少部分机构表示，两类老人居住条件和伙食基本没有差异。一定程度上，代养“三无”“五保”老人的民办机构确实是把社会效益摆在了经济效益前面，但归根结底，影响民办养老机构发展的核心问题还是经济效益问题。

　　2.人员-服务是关键

　　养老机构服务水平的高低是影响其发展的重要因素，而相对稳定和高素质的管理人员和护理员队伍发挥着关键作用。但是，调查发现，目前养老机构护理员普遍存在待遇、技能、地位不高，难招聘且稳定性差等问题，整体水平与机构养老发展不相适应，亟需加以改变。例如，今后政府可考虑设立护理人员特殊岗位补贴和社会保险补贴，按照技术等级和服务年限分别按月给予一定补贴，切实增加一线服务人员的收入待遇；扩大政府在养老机构设立的公益性岗位数量，通过购买服务的方式，对养老机构和护理人员进行扶持；加大对护理人员的评选表彰力度和舆论宣传，通过敬老月、优秀护理员评比等活动，营造全社会尊重、关爱养老服务从业人员的良好社会氛围；探索建立养老护理员服务储蓄机制，对达到一定服务年限的养老护理员，将来入住养老机构换取相应的服务。山东目前有16家大专院校设立了养老专业，今后应强化在校期间的实习机制，实现高校培养和社会需要的对接；与护理专业学生签订最低服务年限，使其将来真正学有所用，提高护理员队伍专业化水平。

　　此外，在护理员年龄问题上，不应片面、一味地追求年轻化。调查发现，护理员年龄高低各有利弊。部分机构负责人表示，他们更倾向于招聘中年护理员。年轻的护理员有活力，容易考取资格证书，但年轻人对养老服务业认可度较低，流动性大。相比较而言，中年护理员普遍在家中有过照顾他人的经验，较能吃苦耐劳，相对稳定，这些特点对照顾老人来说是极为重要的。

　　（二）外生性因素

　　外生性因素对养老机构发展有着重大影响。根据调查结果，影响养老机构发展的外生性因素体现在政策引导、行业自律和资源共享、社会支持以及老年人入住意愿和能力等方面。

　　1.政策引导

　　政策引导的影响力，从前面论述的医养结合热中便可见一斑。此外，诸如老年人能力评估标准中，之所以参照省里标准执行的比率较高，是因为山东省民政厅多次安排免费培训普及标准化建设。因此，政府、政策的引导与扶持对养老机构尤其是民营养老机构的发展发挥着巨大的作用。

　　（1）机构建设：从指标化到精准化

　　由于当前养老机构和床位建设数量仍被纳入考核指标，地方政府多鼓励机构做大做全。尤其是政府主导和大规模社会资本投资兴建的养老机构，普遍有高大上的倾向，设施标准向豪华宾馆看齐，其定位服务对象只能是极少数高端人群，脱离了普通群众的接受能力。山东各地由地方政府主导建设的社会福利中心和养老服务中心，基本由政府划拨用地，投资多、占地多、机构人员多，公立医院入驻，只能作为“示范性”养老服务机构推出。由于前期投入高，收费也相对较高，目前入住老人极为有限，入住率普遍在30%以下。为此，应纠正“示范性”养老机构档次越高越好的错误认识，相反，“示范性”机构应具有普遍性，应满足入住普通老年人的基本需求（陈友华等，2016）。

　　总体来看，目前山东的养老机构床位空置率严重。究其根本原因，在于混淆了老年人的潜在需求、刚性需求和有效需求。从调查结果看，目前入住机构的老年人平均年龄79岁，其中自理老人、介助老人和介护老人的比率分别为37.05%、32.59%和30.59%，以自理老人居多。原则上说，只要是老年人都可以或可能选择去养老机构接受照顾服务，但这只是潜在的养老需求。一般来说，80岁以上高龄老人和失能半失能等需要长期照护的老年人为机构养老的刚性需求群体。按2015年山东的养老机构床位数和刚性需求人口数量来计算，每千人床位数已超过40张，基本达到了发达国家水平。但刚性需求转化为有效需求也是有条件的，需要根据老年人（及其子女）的入住意愿和经济能力进行判断。可见，目前养老机构床位闲置率过半的状况，主要是因有效需求不足造成的。在此情况下，我们认为，政府不宜再片面追求床位建设数量，而是应在如何提高老年人的有效需求、如何提高养老机构的可持续发展能力和服务水平上下功夫。

　　（2）机构管理：从形式化到实质化

　　养老机构新建、改建项目所需申报材料较多，手续十分繁琐，周期较长。一位机构负责人表示，她办理养老机构手续，从头到尾需要盖36个公章，意味着共有36个部门涉及审批，历经3年才办完所有的手续。为适应养老服务市场全面放开的新形势，政府应加快建设项目流程再造，推进审批服务相互衔接，对养老机构建设实行并联审批，同时精简养老机构设立许可审批材料，由事情审批更多地变为事中事后监管。针对不能通过消防许可要求无证经营机构较多的状况，可采取两种办法：对于消防设施不达标但运营时间较长、入住率较高的养老机构，可酌情给予一定的消防整改补贴；对于因遗留问题证件不齐全的养老机构，可在确保安全的前提下明确相关替代办法。针对目前部分机构套取建设补贴等政策套利行为，可减少或取消养老机构建设补贴，将节省下来的资金加大运营补贴力度，这样可以推进养老机构实际接收老人入住的动力。同时，定期核查入住老人数量，根据核查结果有奖有罚，提高资源利用率，加强行业规范。

　　2.行业自律和资源共享

　　（1）从恶性、无序竞争到良性发展

　　老人及其子女选择入住养老机构时一般存在低价位优先选择心理。在目前养老机构老年人入住率不高的情况下，老人及其家庭的这种心理被部分养老机构利用，造成了竞相压低价位的恶性竞争。按经济成本计算，每月600元（自理老人）的入住费用已是无利可图，但调查中了解到，有的机构表示“500元即可入住”，赔本赚吆喝。机构之间这种的这种价格战，只能迫使其压缩成本，降低服务质量，形成恶性循环，及其不利于养老机构的长期可持续发展。民办养老机构之间的无序竞争还体现在机构选址方面。由于目前政府对合理规划养老机构布局干预较少，民办养老机构选址存在着一定的自发性。调查中遇到的一个极端例子，就是在某地区一站距离内分布着6家养老机构，结果导致6家机构入住率都低，平均只有30-40%。对于养老机构之间的这种恶性、无序竞争，政府必须进行适当干预，其中重要一点，就是应当对养老机构收住需介护老人的比例做出规定。

　　在国内，桂世勋（2001）借鉴西方发展养老机构的经验，较早提出机构养老的主要群体是需要介护的老年人。这一观点，现已成为政府和学界的共识。需介护老年人包括失能和失智老人。从调查结果看，目前山东省养老机构失能老人收住率只有30%左右；对于失智老人，只有少数养老机构予以收住；即使是收住失能、失智老人的机构，也几乎不能提供身体机能和认知机能方面的康复训练。而且，山东省目前尚无专业的临终关怀机构，老年病医院也屈指可数。长远看，养老机构的发展不可能靠压低价格、只收住自理老人来实现，解决中国养老问题的关键，是如何为需介护老人提供更多更好的服务。养老机构、尤其是政府支持下的养老机构要实现良性发展，其收住对象应主要是以需介护老人为主的刚性需求群体，并在此基础上发展针对这一群体的精准化服务项目。

　　（2）从资源垄断到资源共享

　　每个行业每个地区都有龙头企业，养老行业也是如此。调查发现，目前山东各地区的养老行业协会则多是由这些龙头企业、特别是龙头养老机构倡导建立起来的。虽然这些企业理念上是先富带动后富，但在发展过程中，由于龙头企业多具有较强的社会资本，容易取得政府的更大支持，从而获取更多的资源配置，结果造成了典型的马太效应，变成富人更富、穷人更穷。如何打破龙头企业对有限养老资源的垄断，实现资源共享，平等竞争，将是今后养老机构发展中亟需解决的一个问题。

　　3.社会支持

　　养老机构的发展需要社会各方面的支持。目前社会各界已经越来越认识到养老问题的重要意义，在物质和服务等方面对养老机构的支持越来越多。但是，调查发现，部分社会支持尤其是志愿者服务存在将服务主体与客体倒置的现象。首先，社会支持多是有选择性的，支持对象多选择公办机构或是规模较大、知名度较高、处于市区的机构，而那些真正需要社会关怀的“弱势”机构却少人问津，因此多是“锦上添花”，缺乏“雪中送炭”。其次，志愿者服务具有随意性，一般是在节日上门提供“到此一游”式的简单服务，缺乏自发和持续性的服务活动。有机构负责人表示，他们真心不希望这些“假”志愿者来机构“服务”。“他们来一定会有各种拍照，证明他们来做过服务，而真心服务的人不会做这些表面文章。还有的因为不懂专业照护知识，更多的是帮倒忙。比如在不了解老人健康和饮食习惯的情况下，硬给老人吃水果，导致老人消化不良。给老人洗澡不注意保暖，致使老人着凉等等。”虽然这是个案，但也值得深思。

　　4.老年人入住意愿和能力

　　老年人入住意愿方面，山东省传统家庭养老观念仍有较大影响，部分老人及其子女认为入住养老机构是丢人或是不孝的表现。但随着家庭结构的转变和政府对养老机构建设的宣传倡导，老年人的入住意愿在逐渐发生变化。王洪娜（2011）的研究中曾提到，1/3的山东农村老人期望入住养老机构。在入住能力方面，我国多数老年人的收入水平与发展的消费水平不相适应，承担不起社会化养老所需费用（潘金洪，2010）。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据，山东省老年人月均收入为1268元，低于全国平均水平。本次调查显示，山东养老机构的平均最低收费（包括床位费、伙食费以及基本护理费）为1652元/月。虽然有部分机构收费不到1000元/月，但是对于没有收入或收入水平较低的老人来说，依然只能望而却步。

　　农村老人几乎无力承担入住养老机构的费用，即使是城镇职工，一般退休人员如果长期入住养老机构，仅靠每月的退休金也很难维持。调查发现，不仅是公办养老机构，民营机构中入住的也多是退休后的教师、公务员、国企管理层人员等有一定社会经济基础和稳定退休金来源的老年人。目前试点推行的长期护理保险制度，除青岛将保障对象扩大到所有参加基本医疗保险的职工和城乡居民外，其他地市只是针对城镇职工医疗保险的参保人员。尤其需要得到经济支持的农村贫困老人、需长期照护的老人并未成为制度的受惠对象。杜鹏、王永梅（2016）指出，目前我国个人及其家庭可享受的社会养老服务与其社会资本密切相关。鉴于此，学者们一致呼吁应发展“适度”普惠型养老保障，根据不同的服务对象实施相应的保障内容和方式（李学斌，2009；张翔、林腾，2012）。政府补助应先雪中送炭，再锦上添花，让更多有需求的老年人有机会和能力、平等享受到发展起来的社会养老服务。

　　四、延伸思考和讨论养老机构发展瓶颈的破解，可以通过激活内生动力和外生动力，双管齐下，逐步改善。国家制定扶持政策发展养老机构，其最终目的是为了加快发展养老服务业，以更好地满足老年人多元化的养老需求，为此，特进一步提出以下几点发展建议。

　　1.推动公建民营机构规范发展

　　公办养老机构既养机构又养老人，政府负担较重，需要加快改革创新，转变发展方式，由政府配置资源向市场配置资源转变。除保留少数公办养老机构发挥兜底作用外，政府不宜再投资建设新的公办养老机构，面向社会的养老服务一律交由社会去办。目前政府正在大力推进养老机构公建民营模式，并倡导优化整合社会资源，引导公办医院、宾馆、招待所等改造成养老机构。但在推进过程中也存在一定问题。调查发现，闲置资源再利用有利有弊。利处在于可继续改造利用的机构在硬件基础和档次方面较好，弊处在于多为老旧设施，需要改建的部分较多。此外，公建机构在委托给社会力量运营时多有一定的附加条件，比如继续雇佣原来的部分老职工等。另一方面，为顺应当前公建民营的政策导向，部分地方政府换汤不换药，申办材料和形式上由社会组织承接运营，但背后仍由政府或公立机构出资托底。鉴于此，我们建议：所有公建机构应严格制定机构设施标准、服务标准和承包标准，公开、公平招标，择优而定，并且根据对运营情况的定期核查，决定与承接企业继续续约或是转招其他社会力量。对于适于改建为养老机构的闲置设施，应由政府按照统一标准改建后，采取同样的方式委托给民办机构运营。

　　2.机构养老服务应逐渐辐射到社区

　　当前养老机构服务内容具有局限性，多数只是为老人提供一个吃住和简单照料的地方，服务难以辐射到周边社区。调查发现，不少机构表示有向社区和家庭辐射的打算。政府应引导养老机构服务辐射周边社区，鼓励并支持有条件的养老机构为周边社区提供居家和社区养老服务，使三种养老模式有机贯通在一起。此外，鉴于目前城市日间照料中心和农村幸福院有效利用率极低，造成大量资源闲置浪费的现实，建议重新定位日间照料中心和农村幸福院的功能，根据各地实际情况和需求评估，不再自上而下地对各地区新建数量提硬性要求；同时，对现有此类设施进行改造，一部分改建为社区嵌入式小型住养、托管机构，一部分改建为老年人活动中心，切实提高使用率。

　　3.适当扩大长期护理保险制度受惠群体

　　长期护理保险制度作为应对老年人照护问题的一项制度选择，可使失能老人在养老机构内的医疗护理获得一定的保险给付，抑制了医疗护理费用过高的状况，既可以节约医疗财政支出，又有助于减轻老年人及所在家庭因支付长期照护费用而背负的沉重经济负担。目前山东省有青岛、济南、日照、东营、聊城、潍坊6个市正在进行试点。调查显示，长期护理保险非常受机构运营者和入住老年人的欢迎。青岛市的长期护理保险制度已开展接近5年，居民认知度较高，模式较为成熟。但在其他城市，因开展时间较短，居民认知度较低，覆盖人群和利用率极为有限，而且目前只在6个地级市推行试点，县级尚未开展。未来，山东应总结推广试点城市、特别是青岛的经验，逐步扩大长期护理保险制度的推行范围和受惠群体，争取在全国较早实现全省覆盖。（来源：《中国人口科学》）